Anamnese, Diagnose, Therapieverlauf – das sind grundlegende Inhalte einer ärztlichen Dokumentation.
Die Dokumentationspflicht des Arztes ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Das Persönlichkeitsrecht eines Patienten ist in der Verfassung geschützt, das bedeutet, dass er das Recht hat, zu wissen, was mit seinem Körper geschieht. Ein Patient hat Anspruch auf eine ordnungsgemäße Dokumentation und das Recht diese einzusehen. Vor allem bewusstlosen Unfallopfern oder narkotisierten Patienten ermöglicht der Arzt somit sich nach dem Aufwachen zu informieren.
Behandelnde sollen neben den Befunden auch eingeleitete therapeutische Maßnahmen und abzuklärende Fragen dokumentieren. Die sorgfältige Aufbewahrung von weiteren Dokumenten wie Röntgenbilder, Ultraschall, Laborergebnissen, EKG Streifen, Operationsberichte schließt diese Dokumentationspflicht mit ein. Fakten wie Verhaltensweisen des Patienten, die die Heilung beeinflussen oder mögliche Allergien gehören ebenso dazu.
Ziel der Dokumentation ist es den Verlauf einer Behandlung sichtbar zu machen. Wenn der Arzt den Patienten über längere Zeit behandelt, kann er selbst in die Dokumentation schauen. Aber auch andere Ärzte wie Nachfolger, Vertreter oder weiterführende Ärzte können die Behandlung nachvollziehen und somit einfacher fortsetzen. Die Behandlung soll beispielsweise nicht unnötig verlängert werden durch Wiederholung von bereits durchgeführten Maßnahmen.
Der Arzt muss Rechenschaft ablegen können gegenüber seinem Patienten und gegenüber Kostenträgern wie der Krankenkasse. Der Patient kann sich auf Basis der Doku eine ärztliche Zweitmeinung einholen oder sich selbst schlau machen im Rahmen seines Persönlichkeitsrechts.
Darüber hinaus dient die ärztliche Dokumentation als Beweis vor Gericht. Sie kann aufzeigen, ob die Behandlung gerechtfertigt war und ob der Arzt den Patienten aufgeklärt hat.
Der Gesetzgeber stellt folgende Bedingungen an die Doku: sie soll zeitnah, vollständig und widerspruchsfrei sein. In einem möglichen Prozess kommt es auf diese Eigenschaften besonders an, erfüllen die Dokumentationen die Bedingungen, sind sie als Beweismittel rechtskräftig für Patient und Arzt. In der Regel muss der Patient einen Fehler des Arztes nachweisen. Unzureichende Dokumentationen sind ungültig, was zu Lasten des Arztes geht. Das Gericht nimmt das schlimmste Scenario zum Nachteil des Arztes an und dieser muss beweisen, dass er richtig gehandelt hat. Man spricht von Beweislastumkehr.
Die Dokumentation verfolgt drei Ziele: Therapiesicherung, Rechenschaft und Beweissicherung. Als Faustregel gilt: umso komplizierter eine Behandlung ist, desto genauer sollte sie dokumentiert werden.
Die Sicherheit der elektronischen Daten einer Dokumentation ist in diesem Fall besonders wichtig. Von der unrechtmäßigen Verwendung, der vorzeitigen Zerstörung bis hin zur nachträglichen Veränderung muss ausreichend Schutz gewährleistet sein.
Laut Datenschutzgrundverordnung ist eine Einwilligung des Patienten zur Speicherung seiner Daten erforderlich ist.